刘诗红 刘贞 涂淑华 胡 珊 中华中西医杂志 2004年8月第5卷第15期

     【摘要】 目的 探讨一般患者护理记录单具体内容书写规范，体现动态、连续的护理行为和过程，使之具备法律效力。方法 2004年1～4月，我院干部病房护理组通过组织学习《江西省〈病历书写基本规范（试行）〉实施细则》，结合临床实际，制订了一般患者护理记录具体内容书写规范并应用于临床实践。结果 4个月来应用于260例内科住院患者，效果良好，护士对书写一般患者护理记录单思维清晰，提高了书写质量，同时也提高了护理质量。结论 一般患者护理记录单具体内容书写规范能够客观、真实、准确、及时、完整地反映住院患者护理状况，具有法律效力。

     关键词 一般护理记录单 具体内容 探讨

    长期以来，住院患者一般护理记录仅仅是为了交班而记录，专门书写在病室交班报告本上，不纳病历

其记录不完全，书写内容也欠规范。不能完全真实、及时反映护理行为和过程，不具备法律效力。2002年9月1日，我国颁发了新的《医疗事故处理条例》以下简称《条例》，规定护理记录单应纳入病历作为法律文书，患者有权复印。因此，制定一般护理记录单书写规范很有必要。目前，江西省卫生厅为了适应颁发的《条例》要求，根据我国卫生部的精神，下发了《江西省〈病历书写基本规范（试行）〉实施细则》，以下简称《细则》。但其中对一般患者护理记录单书写内容的要求只是一个总的纲领，尚无具体内容规范。为探索一种符合法律要求的一般患者护理记录，我院干部病房护理组通过组织学习《细则》，结合实际，探讨了一般患者护理记录单具体内容书写规范并应用于临床。经过4个月的实践，基本符合江西省颁发的有关一般患者护理记录书写内容总体要求。现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 病区资料 选择2004年1～4月在我院干部病房（综合内科）住院的260例患者，年龄（70±18）岁

    1.2 记录方法、具体内容和要求

    1.2.1 根据《细则》要求，每位住院患者均应建立“一般患者护理记录单”。对260例患者从入院开始建立此单。

    1.2.2 明确护理工作范围 护理工作范围按功能划分为3 种:（1）独立性护理功能。如对病人病情的观察，采取增进病人舒适的护理措施，健康教育及效果观察等。（2）合作性护理功能。如与医生配合对病人的诊断及治疗，与营养师配合对病人进行饮食方面的指导，与理疗师配合指导病人康复训练等。（3）依赖性护理功能。如遵医嘱对病人应用各种药物等 ［1］。

    1.2.3 确定必须记录的具体内容 记录的内容应是护理工作范围内的。（1）记录病情观察情况。包括患者自觉症状，心理活动，神志，生命体征，皮肤粘膜，睡眠饮食，大小便情况，相关疾病的客观体征。发现病情变化及时记录，并记录及时报告医生的时间具体到分。（2）疾病诊断，特殊检查结果。（3）执行医嘱的时间，治疗反应及效果，反馈给医生的时间。（4）进行了健康教育、心理护理的主要内容，效果观察情况，嘱咐了病人各种检测、检查、治疗、用药等的注意事项内容。（5）增进病人舒适感，预防皮肤、口腔粘膜、泌尿生殖系等并发症所实施的护理措施及效果应记录。（6）实施的安全保护措施及效果应记录。（7）病人入院、出院、转入、转出的时间及死亡、尸体抬走时间应记录，其中转出还应注明转往某科，转入科室续写时，不必间断，应注明“由某科转入”。（8）意外事件的发生及处理经过应记录 ［2］。（9）病人请假外出的目的地、批准人、返回病房的时间及当时的病情［2］。患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。

    1.2.4 具体要求和记录方法 一般患者入院、转入、转出当日应有记录，一级护理患者至少每天记录1次，二级护理患者至少每3天记录1次，三级护理患者至少每周1次，病情变化及采取护理措施和效果观察应随时记录 ［3］。护理记录应从护理观察的角度动态和连续反映患者的客观情况 ［3］，不加入主观分析和推断。记录的方法应按照实际护理工作的程序进行记录。存在什么问题就记录什么问题，做什么写什么，谁执行谁记录，强调客观、真实、及时、完整，简明扼要，重点突出，并应用医学术语。

    2 结果

    4个月来应用于临床260例干部病房住院患者，效果良 好，护士对一般患者护理记录书写内容思维清晰，提高了护理书写质量，同时加强了护士工作责任心，提高了护理质量。

    3 讨论

    病历是重要的法律文件，而护理记录纳入病历具有重要的法律意义。完整、可靠的护理记录可提供当时诊治和护理服务的真实经过，使其成为重要的法律证据或线索 ［1］。本文就一般患者护理记录单的具体内容规范和记录方法进行了探讨，特别是强调记录的客观性，及时性和完整性。客观性指准确地记录病人的情况，不加主观分析和判断;及时性指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特殊检查、特殊治疗、特殊用药及时记录 4］，完整性指一般护理记录的内容应完整，包括病情观察、护理措施和效果等。唯如此，方可保证一般患者护理记录单具备法律效力。 本文探讨的一般患者护理记录并不是对整体护理的否定，而是对以人的健康为中心的整体护理的发扬。摒弃了以往形式上护理计划拟定，还护士更多的时间给临床实践，从生理、心理、感情、精神、社会、文化等方面为病人提供全身心的护理。一般患者护理记录正是按照实际护理工作程序进行记录，“做什么，写什么”。而不是“写什么，做什么”。探讨一般患者护理记录单具体内容规范，使护士在书写记录单时思维清晰，有一个完整的概念，不易疏漏。同时增强护士工作责任心，提高了护理工作质量。    然而，护理队伍中，护理人员素质仍存在差异，从而影响护理记录的质量。我们应不断加强护理专业知识和医学、社会学、心理学等方面知识学习，提高自身素质，以适应不断发展的护理专业的需要。

    参考文献

    1 李小妹.护理学导论.长沙:湖南科技出版社，2002，11-12，217.

    2 于丽萍，崔燕萍，于燕波.病室交班报告改为护理过程记录的探讨.中华护理杂志，2003，38（5）:357.

    3 江西省医院管理学会.江西省《病历书写基本规范（试行）》实施细则.护理文件书写要求.

    4 陈伟菊，刘静慰，何金爱，等.医疗事故处理条例实施后对护理诊断的思考.中华护理杂志，2003，38（5）:353.

     作者单位:330003江西医学院四附院干部病房